期刊简介

  本刊是浙江省卫生厅主管、浙江省护理学会主办,国内外公开发行的综合性护理技术类期刊,创刊于2002年12月,以“传递护理学信息,提高理论与技术水平,促进护理学科发展”为宗旨。

  

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  • 杂志名称:护理与康复杂志
  • 主管单位:浙江省卫生厅
  • 主办单位:浙江省护理学会
  • 国际刊号:1671-9875
  • 国内刊号:33-1298/R
  • 出版周期:月刊
期刊荣誉:中国期刊全文数据库(CJFD)期刊收录:知网收录(中), 万方收录(中), 上海图书馆馆藏, 维普收录(中), 国家图书馆馆藏
护理与康复杂志2013年第09期

根本原因分析法在给药错误不良事件中的应用

冯志仙;邵乐文;章梅云

关键词:给药, 不良事件, 根本原因分析法
摘要:应用根本原因分析法分析1起给药错误不良事件的原因.通过事件调查、近端原因分析、确定根本原因、制定改进方案4阶段,认为发生给药错误的根本原因是接药流程、摆药流程、配药流程不够合理,双休日工作职责不够明确,对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统培训.重新制定给药流程、完善双休日工作职责、制定新上岗护士培训计划,以利于避免类似事件的发生,降低给药风险.